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<form class="form-horizontal well" accept-charset="utf-8" method="post"
      action="<?php echo base_url();?>servicioAmbulancia/cambiarEstado_a_SolicitudDeEmergencia" onSubmit="return validarFormularioCambioEstado_a_SolEmer()" accept-charset="utf-8">
    <span class="label label-info">(*)Estos campos son necesarios.</span>
    <fieldset>            
        <legend>Atributos</legend>
            <input type="hidden" id="idAmbulanciaINP" name="idAmbulanciaINP" value="<?php echo $idAmbulancia;?>">
            <div class="control-group">              
                <label class="control-label " for="placaINP">Número de placa:</label>
                <div class="controls ">
                    <input type="text"  readonly class="input" value="<?php echo $placaAmbulancia;?>" id="placaINP" name="placaINP"/>
                </div>
            </div>
            <input type="hidden" id="idPacienteHDN" name="idPacienteHDN"/>
            <div class="control-group">
                <label class="control-label " for="codigoPacienteINP">Codigo de carne de paciente:</label>
                <div class="controls ">
                    <input type="text" class="input" readonly id="codigoPacienteINP" name="codigoPacienteINP"/>
                    <button class="btn btn-mini  btn btn-success" type="button" onclick="mostrarVtModalBuscarPaciente()" style="margin-bottom: 10px;" >Buscar</button>
                    <button class="btn btn-mini  btn btn-success" type="button" onclick="limpiarCodigoPaciente()" style="margin-bottom: 10px;" >Limpiar<!--agregar icono--></button>
                </div>
            </div>
            
            <div class="control-group">              
                <label class="control-label " for="nombrePacienteINP">Nombre de paciente:*</label>
                <div class="controls ">
                    <input type="text" class="input" id="nombrePacienteINP" name="nombrePacienteINP"/>
                </div>
            </div>
            
            <div class="control-group">              
                <label class="control-label " for="direccionDestinoINP">Direccion del destino:*</label>
                <div class="controls ">
                    <input type="text" class="input" id="direccionDestinoINP" name="direccionDestinoINP"/>
                </div>
            </div>                   
            
            <div class="control-group">              
                <label class="control-label">Indicaciones:</label>
                
                <?php
                    foreach ($tipoIndicacionServicioAmbulanciaARL as $tipoIndicacionServicioAmbulancia)
                    {
                        $idTipoIndicacion = $tipoIndicacionServicioAmbulancia['tipoIndicacionServicioAmbulancia'];
                        $nombreTipoIndicacion = $tipoIndicacionServicioAmbulancia['definicion'];
                        echo "<div class='controls'>";
                        echo "<input type='checkbox' name='indicacionARL[]' value='$idTipoIndicacion'>$nombreTipoIndicacion<br>";
                        echo "</div>";
                    }
                ?>
                
            </div>
        
            <div class="control-group">
                <label class="control-label " for="otrasIndicacionesTA">Otras indicaciones:*</label>
                <div class="controls">
                    <textarea class="input" id="otrasIndicacionesTA" name="otrasIndicacionesTA" rows="5" style="width : 90%"></textarea>
                </div>
            </div>
        
            
            <?php
            for ($i = 0; $i < count($tipoIndicacionServicioAmbulanciaARL); ++$i)
            { 
                $tipoIndicacionServicioAmbulancia = $tipoIndicacionServicioAmbulanciaARL[$i];
                $idTipoIndicacion = $tipoIndicacionServicioAmbulancia['tipoIndicacionServicioAmbulancia'];
                echo "<input type='hidden' name='tipoIndicacionAmbulanciaARL[]' value='$idTipoIndicacion'>";
            }
            ?>
            <div class="row-fluid">          
                <div class="form-actions">
                    <div class="span3"><button type="submit" class="btn btn-primary">Aceptar</button></div>
                    <div class="span3"><button type="reset" class="btn">Limpiar</button></div>
                    <div class="span3"><button type="button" class="btn" onclick="clickEnCancelar()">Cancelar</button></div>
                </div>
            
            </div>
            
    </fieldset>
    <?php $this->load->view("servicioAmbulancia/busquedaPacienteModal");?>
</form>
